VOORINSCHRIJVING TUNGRI-RUN

* Verplicht in te vullen velden
* Obligatoire
Naam / Nom * verplicht veld.
Voornaam / Prénom * verplicht veld.
Straat + nr / Rue + n° * verplicht veld.
Postcode / Code postal * verplicht veld.4 cijfers.
Gemeente / Location * verplicht veld.
E-mailadres(se) foutief formaat.
Geboortedatum / Date de naissance * verplicht veld.Foutief formaat.
Geslacht / Sexe *

Lid VAL / Membre LBFA Borstnr VAL / N° Dossard LBFA
Naam atletiekclub/Nom club athlétique
KBC Personeelsnummer: Formaat xxx/xxxxx.

Stort op datum van

Het bedrag van Verplicht veld.0,00 * € op rekening nummer / au compte N) 733-0388080-13 van/de Rotary Tungri-run voor de deelname aan de volgende wedstrijd/pour la participation à la course suivante

Wedstrijd/Course *:

Borstnr HC:

Maat T-shirt:

BELANGRIJK!!!

Door het verzenden van dit formulier verklaart de zender dat hij/zij in een goede fysieke gezondheid verkeert.

IMPORTANT!!!

Renvoyant ce bulletin d'inscription l'athlète déclare être en bonne condition physique.

Inlichtingen/Renseignements:

Jonny Albert , Riksingenstraat 45 te 3700 Tongeren GSM0477/472388

inschrijving@tungrirun.be

Inschrijvingen met een pc met Windows 7 en IE 9, kunnen problemen geven. Klik dan nogmaals op verzenden tot de bevestigingspagina van uw inschrijving verschijnt. Excuses voor dit ongemak.